Cancerul de prostată este a doua cea mai comună neoplazie diagnosticată la bărbați, cu un estimat de 1,4 milioane de diagnostice și 376.000 de decese în 2020. Prevalența acestei maladii este de 5% sub vârsta de 30 de ani și crește cu vârsta la o prevalență de 59% (48–71%) la peste 79 de ani.
Procedeul de diagnostic al cancerului de prostată sunt după cum urmează:
- 1
Detectarea unui nivel crescut de PSA la o dozare de rutine SAU Tuseu rectal abnormal
- 2
IRM multiparametric – scor PIRADS – are loc diagnosticul imagistic cu rezoluție înaltă prin Rezonanța Magnetică.
- 3Biopsie – Scor GLEASON – Grupe de Risc ISUP
Scorul Gleason reprezinta suma dintre 2 cele mai raspandite stagii microscopice Ex: Scor Gleason 7 (3+4)
Dupa realizarea scorului Gleason se face incadrarea in grupa de risc ISUP
Grup Scor Gleason Risc 1 6 (3+3) Risc Scazut – cancerul progreseaza incet si e mai putin probabil sa se raspandeasca 2 7 (3+4) Risc Intermediar Favorabil – probabilitate moderata de a se raspandi 3 7 (4+3) Risc Intermediar Nefavorabil – probabilitate moderata ridicata de a se raspandi 4 8 (4+4) Risc Inalt – cancerul se dezvolta rapid si e foarte probabil sa se raspandeasca 5 9 sau 10 Cel mai Inalt Risc - 4
PSMA PET/CT – a inlocuit atat Tomografia Computerizata (pentru detectia extensii bolii in organele corpului) cat si Scintigrafia Osoasa (pentru detectia extensii bolii la nivel osos), avand o sensibilitate si o specificitate superioara.
PET/CT-ul cu este o tehnica de imagistica hibrida care combina Tomografia cu emisie de pozitroni si Tomografia computerizata, permitand un diagnostic imagistic atat morfologic (structural) cat si functional (fiziologic sau fiziopatologic). Este non-invaziva si foloseste un compus care este directionat catre PSMA (Prostate Specific Membrane Antigen) – o proteina aflata pe membrana celulelor canceroase prostatice. Acest lucru permite identificarea cu mare acuratete a leziunilor PSMA-pozitive. Expresia ridicata a PSMA pe aceste celule a fost asociata cu boala avansata, metastatica sau rezistenta la hormoni, cu prognostic nefavorabil.
Termenul de „Liganzi PSMA” acopera mai multi compusi care indeplinesc aceeasi sarcina, si anume sa localizeze si sa semnalizeze acesti receptori PSMA.
Ligandul folosit in cadrul clinicii Pozitron se numeste [18F] JK-PSMA-7
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
1. Stadializarea pentru tumori cu Risc Inalt (ISUP>3)
- La pacienții cu factori de risc (scor Gleason 4+3 / grad ISUP 3 sau mai mare, PSA > 20 ng/mL, stadiu clinic T2c–T3a), probabilitatea metastazelor la distanță este crescută. Imagistica PET cu ligand PSMA a demonstrat o acuratețe superioară în localizarea bolii la pacienții cu cancer de prostată nou diagnosticat, în comparație cu metodele convenționale.
- În studiul randomizat multicentric de fază III ProPSMA, [^68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT a demonstrat o acuratețe cu 27% mai mare comparativ cu CT și scintigrafia osoasă pentru stadializarea pacienților cu cancer de prostată cu risc înalt. Validarea s-a realizat prin histopatologie, imagistică și/sau analize biochimice la 6 luni de urmărire.
Exemplu:
Pacient P.V., 62ani, Diagnostic ADKP in 2024, Scor Gleason 8 (4+4), ISUP4, PSA initial 16 ng/dl
2. Restadializarea pentru BCR
- Definitia BCR:
- BCR (recădere biochimică): creștere a PSA ≥ 0,2 ng/mL la 6–13 săptămâni după prostatectomie, confirmată printr-un al doilea test cu PSA > 0,2 ng/mL.
- BCP (persistență biochimică): PSA ≥ 0,1 ng/mL persistent la >6 săptămâni după prostatectomie.
- După radioterapie cu intenție curativă, BCR este definită ca o creștere a PSA ≥ 2 ng/mL peste nadir.
Localizarea precisă a recăderii — locală, loco-regională sau la distanță — este esențială pentru deciziile terapeutice.
Mai multe studii prospective multicentrice au arătat:
- Rate ridicate de detecție la nivelul pacientului și regiunilor implicate.
- Valoare predictivă pozitivă ridicată pentru localizarea recăderii.
- Superioritate comparativă față de imagistica convențională, [^18F]F-colină PET/CT și [^18F]F-fluciclovină PET/CT.
- Acord inter-observator ridicat pentru [^68Ga]Ga-PSMA-11.
- Rata de detecție corelată cu nivelul PSA, timpul de dublare al PSA, scorul Gleason și expresia PSMA a tumorii primare.
- Impact semnificativ asupra modificării conduitei terapeutice.
Studii în desfășurare evaluează impactul PSMA-ligand PET asupra supraviețuirii.
Corelarea cu nivelul seric al PSA-ului ne poate ajuta sa planificam astfel investigatia PSMA incat sa nu avem parte de rezultate fals negative.
3. Ghidarea biopsiei
PSMA-ligand PET/CT:
- îmbunătățește localizarea tumorală
- ghidează biopsii repetate la pacienți cu suspiciune clinică mare și biopsii anterioare negative
Studiul PRIMARY (prospectiv):[^68Ga]Ga-PSMA-11 + RMN multiparametric →
- valoare predictivă negativă crescută: 91% vs. 72%
- sensibilitate crescută: 97% vs. 83%
(pentru cancer de prostată clinic semnificativ)
Se recomandă combinarea PSMA PET cu RMN multiparametric pentru ghidarea biopsiei — RMN oferă localizare anatomică, iar PET contribuie la încrederea diagnostică.
4. Identificarea metastazelor la pacientii cu cancer de prostata rezistenti la castrare non-metastatici (nmCRPC)
nmCRPC se definește prin progresie biochimică (creștere PSA) în ciuda supresiei androgenice (testosteron < 50 ng/dL), în combinație cu:
- 3 creșteri consecutive ale PSA
- creștere >50% față de nadir
- PSA >2 ng/mL (conform EAU) sau >1 ng/mL (conform PCWG3)
- absența metastazelor la imagistica convențională
Studiile care au utilizat PSMA-ligand PET/CT în populația cu nmCRPC au arătat:
- Doar boală loco-regională în ~44% din cazuri
- Boală la distanță în ~55%
- PSMA PET/CT produce o „migrare de stadiu” semnificativă
Deși impactul asupra rezultatului clinic rămâne de evaluat, PSMA-ligand PET/CT ajută la stratificarea pacienților pentru studii clinice și poate ghida terapia.
5. Monitorizarea efectelor terapiei sistemice
Deși PSMA-ligand PET este superior pentru stadializare, rolul său în monitorizarea răspunsului la tratament este mai puțin clar definit.
Evaluarea răspunsului se face în mod standard prin imagistică convențională (CT și scintigrafie osoasă), conform ghidurilor PCWG3.
Mai multe studii au demonstrat valoarea PSMA PET în evaluarea răspunsului la tratament, iar recent au fost propuse două cadre de evaluare:
- PSMA PET Progression (PPP)
- RECIP 1.0 (Response Evaluation Criteria In PSMA-imaging)
RECIP a fost validat pentru supraviețuire globală într-un studiu multicentric la pacienți tratați cu [^177Lu]Lu-PSMA.
6. Planificarea Radioterapiei sau stabilirea eligibilitatii pentru RLT (Radio-Ligand Therapy)
PSMA-ligand PET/CT poate fi efectuat la pacienții cu cancer de prostată avansat pentru:
- a confirma eligibilitatea pentru terapia cu radioliganzi (RLT)
- a estima probabilitatea de răspuns la tratament
Documentarea expresiei PSMA în leziunile metastatice este esențială înaintea inițierii RLT. În martie 2022, FDA a aprobat [^177Lu]Lu-PSMA-617 pentru tratamentul pacienților eligibili cu cancer de prostată metastatic castrație-rezistent.
Dovezi din studii clinice:
- VISION (faza III):
Adăugarea PSMA RLT la tratamentul standard a îmbunătățit:- supraviețuirea fără progresie imagistică: 8,7 vs. 3,4 luni
- supraviețuirea globală: 15,3 vs. 11,3 luni
- TheraP (faza II):
Comparativ cu cabazitaxel:- răspuns PSA mai bun
- supraviețuire fără progresie mai lungă
- mai puține reacții adverse de grad 3 sau 4
Ambele studii au selectat pacienții pe baza expresiei PSMA la PET/CT.
Pacienții care nu îndeplinesc criteriile PET din studiul VISION au prognostic slab după PSMA RLT.
Un studiu multicentric a demonstrat că factori precum:
- SUVmean tumoral global
- numărul total de leziuni
- prezența metastazelor osoase sau hepatice
Sunt predictori independenți de supraviețuire după inițierea RLT. În plus, expresia scăzută a PSMA și prezența metastazelor hepatice au fost asociate cu supraviețuire redusă, inclusiv în studii care au folosit suplimentar [^18F]F-FDG PET.
Date necesare în solicitarea examinării
Conform ghidurilor anterioare, cererea de PET/CT cu ligand PSMA trebuie să includă un rezumat succint al istoricului pacientului, concentrându-se pe:
- Indicația pentru examinare
- Istoricul specific cancerului de prostată:
- PSA și scor Gleason
- Intervenții anterioare (biopsii, chirurgie, radioterapie etc.)
- Detalii despre BCR (nivel PSA și cinetica acestuia, dacă este disponibilă)
- Tratamente anterioare: ADT, terapii AR, chimioterapie, radium-223, RLT PSMA
- Simptome relevante: dureri osoase, hematurie, impotență, etc.
- Investigații imagistice anterioare (PET PSMA, tipul radiotrasorului dacă e cunoscut)
- Comorbidități relevante:
- Alte neoplazii
- Alergii
- Insuficiență renală
Pregătirea pacientului
- Pacienții nu trebuie să fie în post și pot continua tratamentele curente.
- Inițierea recentă a ADT poate reduce captarea PSMA, posibil din cauza răspunsului terapeutic eficient. Dacă este posibil, PET/CT ar trebui făcut înainte de începerea unui nou ADT.
- Efectul modulatorilor androgenici de linia a doua nu este bine definit.
Recomandări generale:
- Se încurajează hidratarea adecvată (ex: 1 L de apă înainte de examinare).
- În cazul radiotrasorilor cu excreție urinară predominantă (ex: [^68Ga]Ga-PSMA-11, [^18F]F-DCFPyL), poate apărea un artefact de tip „halou” din cauza activității în vezica urinară și uretere → risc de fals pozitiv/negativ.
- Se poate administra furosemid (20 mg i.v.) pentru reducerea activității urinare.
- Furosemidul este contraindicat la pacienți cu:
- incontinență urinară
- obstrucție urinară
- alergie la substanță
- Ca alternativă: hidratare orală și micțiune înainte de achiziția imaginilor
Modalitati de raportare a rezultatelor
Criteriile PROMISE (Prostate Cancer Molecular Imaging Standardized Evaluation Framework)
Glosar Definitii:
Ligand PSMA – grup de liganzi care vizează antigenul specific membranei prostatei. Exemple:
- [^68Ga]Ga-PSMA-11
- [^68Ga]Ga-PSMA-I&T
- [^18F]F-DCFPyL
- [^18F]F-PSMA-1007
- [^18F]F-rhPSMA-7.3
PET/CT – sistem integrat sau multimodal care permite achiziția secvențială a imaginilor PET și CT în aceeași poziție a pacientului.
PET/MRI – sistem integrat sau multimodal PET/RMN, care permite achiziția simultană sau secvențială a imaginilor. Deși PSMA PET/RMN este folosit în anumite aplicații, protocoalele PET/MRI nu sunt incluse în acest ghid.
PSMA-ligand PET – sistem de detecție care măsoară distribuția tridimensională a radioliganzi PSMA, permițând evaluarea semi-cantitativă a expresiei PSMA.
PET total-body – acoperă de la creștet până la tălpi.
PET whole-body – acoperă de la baza craniului până la mijlocul coapsei (standard european și american).
SUV (Standardized Uptake Value) – valoare semi-cantitativă a captării radiotrasorului; cea mai frecvent utilizată măsură.
SUVmax – valoarea SUV a voxelului cu cea mai mare captare din regiunea de interes.
CT low-dose – scanare CT cu doză redusă de radiație, utilizată pentru corecția de atenuare și corelare anatomică.
CT diagnostic – scanare CT de rezoluție înaltă, cu/ fără substanță de contrast, pentru interpretare radiologică completă.
Recădere biochimică (BCR) – creșterea PSA după tratament radical (chirurgie sau radioterapie).
Persistență biochimică (BCP) – PSA persistent crescut după prostatectomie.
Terapie cu radioliganzi (RLT) – tratament intern cu radioliganzi direcționați către PSMA.
Cancer de prostată castrație-rezistent non-metastatic (nmCRPC) – cancer de prostată rezistent la castrare fără metastaze detectabile imagistic (CT/RMN și scintigrafie osoasă).
